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急救小兵器：口咽通气道与口腔通气塞
导语:口咽通气道、口咽通气管、口腔通气塞、咬口、垫口，真是把我搅糊涂了？
口咽通气道，又称口咽通气管，是一种由弹性橡胶式塑料或透明的聚乙烯材料制成的硬质性人工气道，呈扁管形，弯曲状，其弯曲度与舌及软腭相似。
上图是常用的1号、2号、3号口咽通气道。
下图为 九种不同型号的口咽通气管（40-120 mm）。
临床上塑料制成的口对口急救口咽通气管较为使用，其在通气效果、方便吸痰、易于固定、进行口对口人工呼吸时减少交叉感染等方面均优于其它类型。
适用于昏迷或意识不清的患者、呼吸道梗阻患者、口咽喉分泌物过多，便于吸引、癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤、同时有气管插管时，防止气管插管被咬。
通俗地讲就是：
a. 把病人的舌头抬起。临床上应用于舌根后坠的病人。
b. 充当牙垫。
c. 辅助吸痰，这是我们临床上护士们用它的主要目的。
d. 为面罩通气提供便利，管理气道的得力助手。
首先护士应该根据目的选择合适类型，再测量出病人门齿到下颌角的长度和宽度，选择合适的型号给病人使用。如果测量出是 90 mm，就选择长度是 90 mm 黄色头端的口咽通气管（口咽通气管都有标注长度）。
1. 口咽通气管置入步骤：
选择合适的口咽通气管
吸净口腔及咽部分泌物
放平床头，协助患者取平卧位，头后仰，使上呼吸道三轴线（口、咽、喉）尽量呈一直线。
2. 口咽通气管的置管方法可分为两种：
反向插入法： 首先将口咽通气管反向插入口中（管尖端朝向上腭），当进入长度到达导管全长的二分之一时（顶端到达舌根部），再将导管反向旋转 180 度，使其底部绕过患者的舌体背面。
直接放入法（适用于儿童） ：用压舌板将舌头压住后直接放置，保护柔软的硬腭、软腭。
虽然反向插入法比直接放入法操作难度大，但在开放气道及改善通气方面更为可靠。对于意识不清者，操作者应用一手的拇指与食指将患者的上唇齿与下唇齿分开，或使用开口器，另一手将口咽通气管从后臼齿处置入，操作时注意动作轻柔，准确。
3、放入口咽通气道后的护理：
测试人工气道是否通畅 ，用手掌放于通气管外侧，感觉一下病人呼气相是否有气流呼出，还应观察病人胸廓运动幅度和听诊双肺呼吸音，检查口腔，以防止舌或唇夹置于牙和口咽通气管之间。
判定是否需要固定 ，如果为了改善通气，需要给予固定；如果为了吸痰清理口咽部分泌物，短时间操作结束就取出，不予固定。置管成功后，传统的固定方法为，用胶布交叉固定于面颊两侧。改进后固定方法为，在口咽管翼缘两侧各打一个小孔，用绷带穿过这两个小孔，将绷带绕至患者颈后部固定，解决了胶布固定存在的缺点。
保持管道通畅及时吸痰，清理呼吸道，防止误吸，甚至窒息 。吸痰前后吸入高浓度氧，打开负压装置，插入12-16号吸痰管刺激病人呛咳后旋转退出吸痰管，每次吸痰时间控制在15s左右，达到清理呼吸道的目的。
放置口咽通气管后还要多观察和预防这些并发症 ：悬雍垂损伤、门齿断裂、咽部岀血、胃内容物返流、窒息、烦躁不安等。
口咽通气塞，又称咬口、垫口。下图是常见的几种口咽通气塞。
常用于洗胃、胃镜检查时、留置胃管时，鼻腔不适宜插入胃管，须经口插入胃管时使用。两翼的带子有弹性，上好口腔通气塞，将带子固定在头部，没有带子的多用于胃镜检查，有带子的用于洗胃时经口置入胃管。
放置方法经口直接放入，病人不配合时使用开口器，操作者应用一手的拇指与食指将患者的上唇齿与下唇齿分开，或使用开口器，另一手将口咽通气塞置入口，操作时注意动作轻柔，准确。
如若有更多关于口咽通气管或口腔通气塞的知识，欢迎在留言区讨论分享。
做完气管插管手术,术后要注意哪些?
紧急气管插管已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。对于插管成功的患者，术后护理亦成为治疗过程中不可或缺的部分。
1、卧位。正确合理的卧位,不但能使病人舒适,还能避免造成气管插管的异常扭曲,损伤气管粘膜。一般采取平卧位,床头抬高15～30°,亦可取侧卧位(头颈部垫舒适),便于叩背、排痰。
2、病室的温度、湿度。适宜的病室温度、湿度,便于护理操作,避免病人着凉造成呼吸道炎症,亦能减轻呼吸道粘膜干燥。气管插管病人应单居一室,病室内温度以18～22℃为宜。湿度应保持在60%～70%,用湿度计严格控制。房间地面应每日4次喷洒500～1000mg/L含氯消毒液,空气用紫外线消毒,每日2次,每次30min。
3、呼吸道湿化。合理的呼吸道湿化,是保持呼吸道通畅,有效吸痰的基础。气管插管术后,
病人被迫呼吸道开放,空气未经鼻腔的过滤、湿润作用直接进入呼吸道,加之吸氧导管自上而下吹入氧气,易使痰液干涸结痂。常用的湿化液是0.9%氯化钠100ml内加庆大霉素8万单位,α-糜蛋白酶4000u,氟美松5mg,每30min滴入气管内2～4ml,能减轻呼吸道粘膜水肿、炎症、稀释痰液,利于痰液吸出。在滴药时应注意:在病人吸气时滴入药液,在呼气时停止滴入;滴药时应将注射器与针头连接紧密,防止针头脱落,造成气管内异物;应将针头折成弯状成135°,便于将药液喷在气管插管的管壁各侧面。
4、及时有效的吸痰。及时有效的吸痰是保持呼吸道通畅的关键。吸痰时应选择质量好、质韧、型号合适的吸痰管。吸痰管的内径应小于气管插管内径的一半,这样在吸痰时空气仍可进入气道,大大减少缺氧窒息的可能。吸痰时吸痰管插入深度应超过气管插管的内口的2～3cm,便于将气管内分泌物吸出。吸痰动作要轻柔,插管至所需深度后,边吸边退,并旋转吸痰管,便于将管侧壁的痰液吸净。每次吸痰时间不应超过15s,每次吸痰重复不超过2次,且2次重复吸引至少间隔3～5min。每次吸痰后更换吸痰管。每次吸痰前,应先将吸痰管置于无菌生理盐水中,以测试管道是否通畅及吸引负压是否适宜,吸引负压应限于10.64～15.9kPa。关于吸痰间隔时间,因病人而宜。我们掌握在病床旁听到病人胸部有痰鸣音时吸痰;肺部听诊,双肺听到湿罗音时吸痰;血氧饱和度监测,病人血氧饱和度逐渐下降或突然下降至90%时吸痰(排除其他原因造成的血氧饱和度降低)。此外还要掌握在气管插管内滴药、翻身、叩背后吸痰。按时叩背促进排痰。正确的叩背能使支气管内的痰液松动,便于痰液吸出。我们掌握每2h翻身、叩背1次,力量要适度。叩背方法是将五指并拢,掌指关节屈曲呈120°,掌心空虚,指腹与大小鱼际肌着力,利用腕关节用力,由下而上,自边缘至中央,有节奏地叩拍病人背部,以便于痰液吸出。??观察气管插管是否通畅。保护气管插管通畅,是做好气管插管护理的目的。应随时观察病人的意识变化,昏迷程度是否减轻;观察病人面色变化,肢端皮肤与甲床颜色改变,有无缺氧紫绀等;观察呼吸的速频、节律、呼吸动度的改变,有无吸气性呼吸困难;观察血氧饱和度有无下降。如发现异常应与原发病造成的呼吸衰竭相鉴别,并采取不同的措施处理。此外还要观察气管插管有无松动、滑脱,并给予妥善固定,避免损伤气管。
预给氧，你真的会做吗？
武汉市第一医院麻醉科气道管理小组
我们都知道在全麻诱导前需要预给氧，不过你确实知道预给氧的正确打开方式吗？对下一个全麻病人，你将如何给氧去氮呢？
为什么要预给氧？什么情况下需要预给氧？如何操作？每个病人预给氧的方式都一样吗？预给氧有什么危害？如何解决？呼吸系统的生理其实挺复杂，这些问题回答起来并不简单。
2017年2月刊的《Anesthesia Analgesia》，编辑以 “Is There Anything New About Preoxygenation? Duh, Yeah!” [1] 为题推荐了Nimmagadda等人发表于同期的一篇综述： “Preoxygenation:Physiologic Basis,Benefits,and Potential Risks” [2] 。这篇文章梳理了120篇相关文献，比较系统地回答了上面这些问题。
Peter D. Slinger, MD, FRCPC
1.对于大部分病人，新鲜气体流量超过静息分钟通气量（大约 5L/min ），正常 潮气量 吸入 纯氧3分钟 就完全足够了。更长的时间，更深的呼吸似乎并不能给病人的肺脏或血液带来更多的氧气。
2.孕妇需要更高的氧流量（ 10L/min ）；肥胖患者取 头高位 更有利；小儿患者仅需 2分钟 预给氧；而老年人需要 5分钟 。
3.预给氧并不会延误意外食道插管的判断；吸收性肺不张可以用通气前常规手法复张解决；也没有证据显示短暂的高浓度氧产生的活性氧成分有什么损害。
4.然而，预给氧有几个潜在的负面影响作者并没有提及：给一个两岁的小孩紧紧地扣上面罩，不仅患儿和家长，麻醉医生都会很紧张；在有些非常紧急的情况下，比如脐带脱垂，预给氧可能会占用宝贵的抢救时间。而且，我也不清楚对使用博来霉素的患者来说，如何预给氧才是最优选择（如果预计没有插管困难，我一般使用40%浓度的氧，但我无法找到任何科学依据）。
5.我们可以非常简便地监测预给氧的效果。只要呼气末氧浓度 （Eto2）≥90% 就说明预给氧足够，可以开始诱导了。相信下一代的麻醉医生都会常规监测Eto2。
6.在紧急情况下，我们可以使用高流量鼻导管给氧来改善预给氧的效果。高达50-70L/min的湿化氧气不仅可以提供高浓度氧，而且可以减少气道死腔，并提供一定程度的持续气道正压CPAP [2] 。这一概念被取了一个拗口的名字，叫什么“经鼻湿化快速充气交换通气”（transnasal humidified rapid insufflation ventilator exchange,THRIVE) [3] 。我相信这个装置将会广泛应用于慢阻肺、鼾症、肥胖以及其他有低氧风险的患者身上。传统的给氧游戏规则将会因它而发生改变。
Usharani Nimmagadda,MD, † M. Ramez Salem,MD,†and George J.Crystal,PhD†**
预给氧：生理基础，效能，和效率
预给氧提高身体氧储备，主要是提高了功能残气量的氧含量。
预给氧效果的评估包括效能（efficacy）和效率（efficiency）。
效能（efficacy）指标包括：肺泡氧浓度（FAO2）升高；肺泡氮气浓度（FAN2）降低；动脉氧分压（PAO2）增高。
效率（efficiency）则是根据呼吸暂停时血氧饱和度（SaO2）的下降速度来评估的。
预给氧有两个阶段：用氧流量洗出回路中的氮气；用肺泡通气洗出功能残气区的氮气
常用的预给氧方法
高危人群的预给氧
孕妇
与普通妇女相比，孕妇通气量高而残气量低（VA/FRC），因此可以更快达到洗出效果。但也正因为残气容量小，同时氧耗量大，呼吸暂停后孕妇的氧饱和度下降更快。SaO2降到95%，普通女性是243秒（4分多钟），孕妇是173秒（不到3分钟）。普通女性头高45°时间还可以延长，对孕妇则无效，可能是因为妊娠子宫影响了横膈下降。对于孕妇，4次深呼吸效果不如3分钟潮气量呼吸，除紧急状况外一般不推荐。由于分钟通气量高，预给氧时需要更高氧流量（10L/min）。
病态肥胖患者
预给氧后呼吸暂停SaO2降到90%，正常体重人群平均6min，而病态肥胖患者(BMI40 kg/m2)只有2.7min。肥胖患者摆25°头高位，时间可以延长大约50秒。面罩预给氧时建议加用鼻咽通气道，或将氧管放于口咽部持续给氧，氧流量至少5L/min。
小儿患者
研究表明，小儿只需要2min潮气量呼吸就可以达到预给氧要求。同样因为残气量小，氧耗量大，氧饱和度下降也很快。婴儿比高龄儿童下降得更快。大多数婴儿SaO2降到90%，不管有没有预给氧，都只需要70-90秒。小儿专科麻醉医师已经意识到，成人版的快速顺序诱导可能并不适合儿童。改良版的诱导方式：合适的麻醉深度，足够的肌松，高浓度氧，轻柔的手控通气，放弃环状软骨压迫，可能更适合儿童。
老年患者
老年性呼吸系统结构和生理改变包括：呼吸肌力减弱，肺实变弹性降低，通气血流灌注比失调，氧耗降低但氧摄取能力也降低。对于老年人，3分钟或更长时间的潮气量呼吸，效果明显好于4次深呼吸。
肺部疾病患者
慢阻肺患者即使短暂的窒息，比如吸痰，都可能导致氧饱和度快速下降。但由于慢性肺高压，倒并不容易出现肺不张。对这类病人，要达到预给氧效果，可能需要5分钟甚至更长时间的潮气量呼吸。
高海拔地区的病人
高海拔不会改变空气氧浓度（21%），但可以降低肺泡和动脉氧分压PO2。随着海拔升高，PO2成指数下降。目前没有发现高海拔地区预给氧的相关研究。在高海拔地区，预给氧可能需要更长时间，但这还需要实验研究证实。
改善预给氧效果的技术
无呼吸扩散给氧
方法是充分预给氧后，通过鼻咽或口咽通气道，或环甲膜穿刺针，持续给予15L/min的氧气。没有气道阻塞的健康成人，至少可以提供10min的充足氧供。甚至有报道可以维持Sao2在90%以上达100min [7] 。可用于支气管镜检查或短小的声门手术。问题在于氧供虽然足够，但PCO2会持续升高。
持续气道正压和呼气末正压
单独使用CPAP并不能使肥胖患者低氧发生时间延长，因为一旦去除面罩，其功能残气量又回到CPAP之前的水平。但CPAP之后，再面罩加压机械通气给予5min的PEEP，则可以延迟低氧饱和的发生。
无创双相气道正压
BiPAP结合了压控通气和CPAP的优点，使肺泡在整个呼吸环路（吸气相和呼气相）中都保持开放。
经鼻湿化快速充气交换通气
THRIVE综合了无呼吸扩散给氧和CPAP的优点，通过气体流量冲刷死腔来减少二氧化碳蓄积。通过一个特制的鼻导管，可以提供高达70L/min的氧流量，在静脉诱导加了肌松药之后可以持续给予足够的氧合且避免了二氧化碳的升高。
预给氧潜在的风险
延迟食道插管的诊断
这其实并不是问题，因为判断导管插入食道并不是仅仅通过SPO2的下降。排除偶尔的假阳性和假阴性，通过EtCO2是可以很方便地判断导管位置的。
吸收性肺不张
75%~90%接受全麻的健康人都会发生肺不张，预给氧最主要的副作用就是吸收性肺不张。正常情况下，N2不会吸收入血，可以维持肺泡张力。预给氧将氮气洗出，氧气被吸收入血后就会造成肺泡萎陷。
解决的方法一是降低吸入氧浓度，二是手法肺复张。多项研究证实，吸入纯氧可以导致明显肺不张；吸入80%的氧，肺不张明显减少；吸入60%的氧则几乎不会发生肺不张。但随着氧浓度下降，氧饱和度下降时间也逐渐缩短。手法通气对预给氧特别有益，它包括了CPAP、PEEP，以及手法肺复张。一项CT研究显示：自主呼吸5min同时给予CPAP（6cmH2O)后，再接着以6cmH2O的PEEP面罩加压给氧5min，肺不张的发生率明显低于对照组 [8] 。Rothen等人研究显示，给予40cmH2O的压力，肺泡复张主要发生于前7-8秒 [9] 。建议插管后即刻和拔管前都鼓一下肺。
活性氧的产生
稳定的氧分子在生物组织中可能会被分解成活性氧组分，包括超氧负离子、羟基和过氧化氢。这些活性氧成分会作用于脂质、蛋白质和DNA，造成细胞损伤。长时间吸入纯氧会产生活性氧成分。但吸入高浓度氧12h后才开始出现早期肺损伤表现。所以短时间的纯氧预给氧是没有什么危害的。
心血管反应
预给氧期间的心血管反应没有受到太多关注，但以下这些实验结果值得我们注意。
普通人吸纯氧会导致轻度心率减慢和相应的心排量减少，全身血管收缩和动脉血压升高。这些变化是通过化学感受器和压力感受器反馈引起的。阿托品可以阻止心率下降，所以应该是迷走反射。
纯氧可以导致冠脉血流显著下降（冠脉收缩导致），伴随心肌氧耗下降。正常人冠脉血流下降，心肌细胞靠乳酸获能，氧耗量减少，同时心率减慢，故氧供足够。但对于重度冠心病人，对心肌代谢的研究结果有出入。有的研究认为吸氧可以导致乳酸分解大于产生，也就是有益于心肌供氧；另一些研究则显示吸氧会促进乳酸产生，提示心肌缺血。
吸入高浓度氧可以降低脑血流量，也可以降低20%的脑氧耗量。
动物模型显示高浓度氧使血管收缩，导致外周血管床血流量下降。
无论如何，预给氧时这些变化是否有临床意义还存疑。到目前为止没有确切的证据限制预给氧的实施。
结论
本文提供了强有力的证据显示，预给氧不论是在诱导前还是拔管前实施，都可以延长低氧的发生。基于此，所有全麻病人均需要预给氧。而且只要有可能中断氧供，比如气管吸引前，清醒纤支镜插管前和插管期间，都需要预给氧，特别是高危病人，比如重度肥胖患者。操作必须正确，且常规监测EtO2。高危病人预给氧效果可能会打折，临床医生需要掌握多种策略来改善氧合。预给氧时造成的吸收性肺不张很容易解决，不应该成为限制这项技术的障碍。
吸入性损伤的气道护理
希望我的回答能帮到你！ 一、气道护理 1）密切观察生命体征的变化，特别是呼吸情况。由于吸入大量粉尘和有毒物质，患者除热损伤呼吸道黏膜外，煤尘、有毒物质吸入性物理、化学损伤十分明显，呼吸功能不全发生早、快和重，所以要密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅及有无声嘶、喘鸣和呼吸困难、有无窒息症状等。及时清洗口、鼻和皮肤上的煤尘，观察全身状况。 或吸出煤黑色痰。（2）中毒症状的观察：瓦斯爆炸时产生的一氧化碳、二氧化碳、二氧化氮等有毒气体导致患者中毒，主要表现为头晕、恶心、呕吐、烦躁、情绪激动和精神症状。患者有精神症状（躁动不安）时，注意保护患者，防止坠床等。（3）用氧的观察：患者脱离现场后即给予导管吸氧，入院后气管切开者，根据具体情况采取机械通气。正确评估患者的缺氧程度，脉氧仪监测SpO2，随时调整用氧浓度；导管吸氧氧流量开始6～8L/min。SpO2在95%以上，患者安静，氧流量可调至4～6L/min。为湿化吸入的氧气，可将湿化管前端的针头插入一次性吸氧管的前端［1］。（4）呼吸道分泌物的观察：观察气道分泌物性质、颜色、黏稠度等，及时清除呼吸道的分泌物，早期排除煤尘的机械性阻塞，2天后清除脱落的气管、支气管坏死黏膜，保持呼吸道通畅。准确留取气道分泌物标本，及时送检。气道的病情观察非常重要，观察不及时将会导致严重后果。 二、人工气道的护理 2.2.1 吸痰的护理 患者中的人工气道为气管切开所建立的气体通道的护理。由于爆炸时患者吸入的粉尘及气道坏死黏膜的脱落，此类患者痰量多；吸入性损伤后，患者咳嗽反射减弱或消失，自行排痰障碍。正确、及时吸痰是保持呼吸道通畅，促进气道分泌物和坏死脱落黏膜，防止窒息发生的最有效护理措施。当观察到患者有憋气感、气道有痰鸣音或用呼吸机的患者通气机压力升高，血氧饱和度下降时，及时给予抽痰。提倡一次性吸引，每次吸痰，尽量抽吸干净，不宜过多抽吸而反复刺激呼吸道黏膜，长期反复抽吸可并发气道狭窄［2］。每次抽痰时间不宜超过15s，吸痰时负压不宜过大，限于80～110mmHg；在吸痰过程中，为避免低氧血症，随时观察患者的SpO2变化。休克期过后，患者能够侧卧或翻身，可给予叩背，以利痰液的排除。 2.2.2 人工气道的湿化 人工气道湿化不够，将会导致痰液黏稠，甚至在人工气道形成痰痂，对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高［3］。 气道湿化可以采取以下3种湿化法。（1）1992～1998年使用输液管持续滴注湿化法：生理盐水加庆大霉素16万u，5～10滴/min持续气道滴入。（2）1998年以后，应用泵注持续湿化法：用输液泵持续注入湿化液，能将湿化液稳定、缓慢而持续地注入呼吸道，达到有效的湿化功能。笔者曾对吸入性损伤气管切开患者气道湿化的方式进行过研究，认为最好的方法是运用泵注持续湿化气道，操作时将输液器针头先穿入吸氧管前端1/3～1/2处，然后将吸氧管插入气管套管中，这样用氧气作为动力，将湿化液滴入气道，即使氧气充分湿化，始终保持气道湿化，又改善机体缺氧状态。湿化气道的湿化液可根据痰培养、药敏试验而定［1］。（3）超声雾化法：应用呼吸机时雾化和给氧可同步进行。非机械性通气用一般超声雾化器进行雾化，雾化时患者如出现血氧饱和度下降或胸闷不适时，可在雾化罐内注入氧气，以减轻患者的不适。雾化液：生理盐水200ml加地塞米松5mg、庆大霉素16万u、α-糜蛋白酶8000u（也可根据患者情况调整其他抗生素），2～6h雾化1次，每次15～20min。 2.3 预防气道感染的护理 烧伤感染是烧伤患者死亡的主要原因之一，特别是吸入性损伤患者气管切开后，气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，加之吸痰等气道操作污染，较易引起下呼吸道感染。预防措施：（1）病房实行无陪客制度、保护性隔离措施，保持病室内空气新鲜，温、湿度适宜，室内消毒：紫外线照射2次/d，每次1h；84消毒液拖地；换药前后喷洒0.5%过氧乙酸。定时做空气培养和紫外线强度监测。（2）加强口腔护理，减少口腔细菌的定植。保持五官、皮肤清洁，床单及时清洁消毒。（3）吸痰时严格无菌操作，用一次性吸痰管，遵循先气道后口腔的原则。吸引器连接管、贮液瓶、呼吸机管道等每日清洗消毒。（4）每周做2次痰培养，并给予针对性预防感染治疗。 2.4 呼吸机的管理 吸入性损伤的患者气管切开导管给氧后，氧分压仍＜70mmHg，血氧饱和度＜90%或呼吸频率＞30次/min，呈现呼吸困难等，给予呼吸机应用，根据患者具体情况可选择：辅助控制通气、同步间歇指令性通气、呼气末正压通气等通气方式。护理人员要掌握呼吸机的性能，根据患者不同病情和对机械通气的反应，选择最合适的工作参数，并在通气过程中进行调整。密切观察患者的反应，及时处理机器报警和患者的不适